L’odontoiatria ambulatoriale può richiedere l’impiego di tecniche sedative per garantire comfort e tranquillità durante i trattamenti anche ai pazienti cosiddetti “difficili”. Particolarmente utilizzate per controllare l’ansia, la paura e il disagio associati alle procedure odontoiatriche, promuovono una migliore collaborazione, migliorando l’esperienza complessiva.
La scelta della tecnica sedativa dipende dalle esigenze specifiche del paziente, dal tipo di trattamento e dall’esperienza dell’odontoiatra. Quel che resta tuttavia imprescindibile è il costante monitoraggio del paziente e il mantenimento dei suoi riflessi tutelari di tosse e deglutizione durante la seduta, entrambi essenziali per garantire la sua sicurezza e il suo benessere.

Facciamo chiarezza

L’American Society of Anesthesiologist (ASA) distingue tre diversi livelli di sedazione che richiedono competenze del team e caratteristiche dell’ambiente operatorio ben specifiche.

1. Sedazione lieve: depressione minimale dello stato di coscienza in cui il paziente mantiene inalterati riflessi tutelari, ventilazione spontanea e funzione cardiocircolatoria. Può essere effettuata in sicurezza dal dentista a livello ambulatoriale.
2. Sedazione moderata: stato di depressione della coscienza in cui il paziente risponde in maniera appropriata a comandi verbali semplici/stimolazione tattile e mantiene la ventilazione spontanea. Non sono, quindi, richiesti interventi per mantenere la pervietà delle vie aeree e la funzione cardiovascolare resta nella norma. Normalmente prevede la somministrazione per via parenterale di dosi titolate di un solo farmaco (in genere una benzodiazepina) ma, in alcune circostanze, può richiedere iniezioni continue e ripetute o infusione continua del farmaco. Quest’ultima procedura deve necessariamente essere effettuata in ambiente protetto da un anestesista.
3. Sedazione profonda: stato di depressione della coscienza in cui il paziente non può essere facilmente risvegliato ma risponde a ripetute stimolazioni tattili o dolorose. Mentre la funzione cardiocircolatoria resta abitualmente normale, la ventilazione spontanea può essere inadeguata e richiedere, pertanto, assistenza respiratoria. Questo tipo di sedazione prevede la somministrazione di un farmaco per via parenterale da parte di un anestesista e in ambiente protetto.

Fatta questa doverosa premessa, è importante sottolineare che la sedazione endovenosa, moderata o profonda che sia, induce un effetto sedativo non sempre prevedibile e variabile a seconda del paziente. C’è quindi il rischio che si possa passare da una sedazione cosciente a una vera e propria perdita di coscienza con perdita dei riflessi tutelari fino alla depressione dell’attività respiratoria. Per queste ragioni, è raccomandabile effettuare la sedazione endovenosa in ambiente protetto, in presenza di dispositivi di monitoraggio strumentale della funzione cardiorespiratoria e, eventualmente, di un anestesista.

In questo articolo esamineremo le tecniche sedative che possono essere utilizzate a livello ambulatoriale con ampio profilo di sicurezza e rientrano nel primo livello ASA, quello della sedazione lieve. Non dimentichiamo, infatti, che se la tecnica prescelta è una sedazione lieve, chi la somministra deve essere in grado di affrontare una sedazione moderata. Chi somministra una sedazione moderata deve essere in grado di affrontare una sedazione profonda e chi somministra una sedazione profonda deve essere in grado di affrontare una anestesia generale (AAP, AAPD).

Sedazione cosciente inalatoria con N2O/O2

La sedazione cosciente inalatoria, conosciuta anche come Analgesia Relativa secondo Langa dal dottor Harry Langa (che la ideò negli anni Cinquanta), prevede l’utilizzo di un’apparecchiatura nota come sedation machine in grado di somministrare una miscela di protossido di azoto (N2O) e ossigeno (O2) mediante una mascherina nasale. Tale apparecchiatura consente al dentista di adattare la miscela alle esigenze del paziente senza tuttavia correre il rischio di erogare miscele ipossiche perché dotata di un sistema di sicurezza che impedisce l’erogazione di N2O puro assicurando sempre una percentuale minima di ossigeno pari al 30%.

Il principale effetto dell’N2O, mediato dall’attivazione dei recettori GABA attraverso i siti leganti delle benzodiazepine, è quello ansiolitico/sedativo cui si associa una alterata percezione spazio-temporale con rallentamento degli input sensoriali esterni. Il paziente sedato respira in autonomia e mantiene intatti i riflessi tutelari di tosse e deglutizione.
L’effetto secondario (ma pur sempre molto utile), mediato dal rilascio di peptidi oppioidi endogeni con conseguente modificazione del processo nocicettivo a livello spinale, è di blanda analgesia.
L’N2O non è un farmaco ma un gas, quindi non è metabolizzato dall’organismo. In virtù delle sue caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche, è scambiato molto velocemente garantendo una notevole rapidità sia nella comparsa dell’effetto sedativo sia nel recupero delle condizioni normali.
Durante la seduta non è necessario un monitoraggio strumentale perché non vi è depressione respiratoria e/o cardiocircolatoria.
Al termine della stessa, l’N2O viene eliminato rapidamente tramite i polmoni ma può provocare una desaturazione di O2, evitabile con la somministrazione di O2 al 100% per circa 3-5 minuti.
Questa metodica può essere adottata in adulti e bambini per:

• ridurre o eliminare ansia, stress e disagio;
• ridurre i movimenti o le reazioni contrastanti durante i trattamenti odontoiatrici;
• desensibilizzare le mucose orali e innalzare la soglia del dolore;
• aumentare la tolleranza alle sedute lunghe;
• riequilibrare i parametri cardiocircolatori alterati dallo stress e prevenire le emergenze;
• ridurre il riflesso del vomito.

Come scegliere la giusta miscela?

Con concentrazioni di N2O pari al 30-40% il paziente appare rilassato e “distaccato” da ciò che lo circonda; aumentandole fino al 50-70% l’effetto sedativo è più marcato e si associa ad amnesia retrograda ma sono comunque preservati i riflessi tutelari (salvo perdita di coscienza, evento possibile solo se si utilizzano concentrazioni del 70% per molto tempo!).
Non dimentichiamo, tuttavia, che alte percentuali sono correlate anche a una maggiore incidenza di effetti collaterali e sono per questo sconsigliate.

• Nel paziente adulto si parte con una concentrazione di N2O pari al 20-25% per poi aumentarla lentamente del 5% finché si arriva al raggiungimento del base-line (BL), cioè la percentuale alla quale il paziente avverte i sintomi della sedazione (nell’80% dei casi compresa tra il 30 e il 40%) e che sarà mantenuta negli appuntamenti successivi.
• Nel bambino si parte sin da subito con una concentrazione di N2O compresa tra il 40 e il 50% (BL ideale) dal momento che tollera molto bene l’improvviso instaurarsi della sedazione.

Se le sedute sono molto lunghe o il BL troppo alto possono verificarsi sintomi da iperdosaggio come eccessiva sudorazione associata a rossore e nausea/vomito verosimilmente causati dal passaggio del gas nella cavità gastrica.
La Tabella 1 riassume indicazioni, controindicazioni, vantaggi e limiti della tecnica.

Tabella 1 – Sedazione cosciente inalatoria con N2O/O2

Fonte: www.ildentistamoderno.com